近日，我院急诊科接诊了一位因车祸导致双下肢、腹部等多处出血的伤者，经初步评估，患者出现了失血性休克，生命危在旦夕，急需输血抢救。为保证患者生命安全，医院创伤团队立即启动应急机制。经输血科工作人员检查发现，患者血型为AB型Rh阴性血。 　　“熊猫血”顾名思义与我们通常的血型相比，它非常稀少，在中国的人群中约为0.4%[1-2]，而AB型Rh阴性的熊猫血则大约是万分之一。为患者同型输血带来了很大的难处。经过积极抢救，患者转危为安。 　　基层医院有些医生对Rh阴性患者输血知识了解不足，存在安全隐患，特在此分享该案例。 　　? 　　01 　　简要病史 　　患者，女性，32岁，因车祸导致双下肢、腹部等多处出血，急性失血性休克急诊收入院。患者孕2产2，否认输血史，否认家族遗传性疾病史，否认食物及药物过镜史，否认14天去过高风险地区，新冠核酸检测阴性。 　　02 　　辅助检查 　　(一)体格检查 　　急诊人院时脉搏121次mim，呼吸25次min，血压80/54mmHg，处于昏迷休克状态，面色苍白，呼之不应。腹部和腿部可见明显的活动性出血。 　　(二)实验室检查部分（急诊入院时） 　　1.血常规WBC 7.75×109L，Hb50g/L，RBC1.94×1012L，HCT18.8%，PLT58×109/L。 　　2.血生化 TP62.0g/L，Alb38.2g/L，ALT38U/L，AST31U/L。 　　3.凝血功能筛查PT15.1s，APTT39.4s，Fib2.36g/L，INR1.17。 　　4.血型血清学检查血型为AB型、RhD阴性，抗体筛查阴性。 　　03 　　诊疗经过 　　患者车祸急性失血性休克入院，检测患者血型为AB型、RhD阴性，短时间内无法筹集足量AB型、RhD阴性红细胞血液制品。 　　输血科会诊意见：由于AB型Rh阴性非常稀少，因抢救时间紧迫，AB型、RhD阴性血液库存不能满足患者需求，可启动紧急抢救输血预案。由于患者已生育，抗体筛查阴性，输血科及经治医师向患者家属告知抢救方案，获取知情同意，签订《非同型血输注治疗同意书》。 　　术中紧急进行配合性输血，先给患者紧急输入3个单位AB型Rh阳性去白细胞悬浮红细胞和6个单位0型Rh阴性去白细胞悬浮红细胞，暂时缓解患者的临床缺氧症状，为患者进一步的抢救赢得宝贵时间，该患者在这次抢救过程中，总共用掉了9475ml的血液制品（正常人体内血液总共约4200-4800ml），分别是去白细胞悬浮红细胞23.5个单位（4700ml），病毒灭活新鲜冰冻血浆3600ml，冷沉淀凝血因子15袋30个单位（675ml），单采血小板2个治疗量（500ml）。 　　术后第6天血常规提示：Hb83g/L，RBC2.62×1012L，Hct26.2%。 　　术后第9天，查抗体筛查(IAT)阴性,RhD血型抗原鉴定呈混合凝集状，患者痊愈出院。 　　注：患者所输血浆，冷沉淀和血小板都是AB型RhD阳性,红细胞分别是AB型Rh阳性12U,O型Rh阴性血6U，AB型Rh阴性5.5U（2U冰冻甘油红细胞）。 　　04 　　相关知识链接 　　Rh血型是继ABO血型系统之后最具有临床意义的血型系统[3]，它有49种不同抗原，主要抗原有５个，包括 Ｄ、Ｃ、ｃ、Ｅ、ｅ抗原，其中Ｄ的抗原性最强[4]，一般将带 Ｄ抗原者称为 Rh阳性，不带Ｄ抗原者称为 Rh阴性，中国汉族人群中Rh阴性约占0.4％， Rh阴性者主要通过输注 Rh阳性血和妊娠 Rh阳性胎儿引发免疫反应而产生抗-Ｄ抗体[5-6]， Rh阴 性 者 接 受Ｄ抗 原 刺 激 的 剂 量 越大、频次越多，产生抗-Ｄ抗体的可能性越大，但也有少数Rh阴性者即使接受足量的Ｄ抗原反复刺激也不产生抗-Ｄ抗体。 　　Rh阴性者如果体内有抗-Ｄ抗体，输入Rh阳性血（红细胞）就会发生溶血性输血反应，其主要临床表现是：高热、寒战、腰背疼痛、酱油色尿，严重者可有血压下降、休克、肾衰，甚至危及生命（抗-Ｄ抗体如为IgG，会引起血管外溶血或迟发性溶血，体征与血管内溶血有区别）。 　　但是 Rh阴性患者如果体内无抗-Ｄ抗体，即使输注Rh阳性血（红细胞）也不会发生溶血性输血反应，然而有可能刺激患者免疫系统，引发免疫反应，产生抗-Ｄ抗体 。患者一旦产生抗-Ｄ抗体，以后若需输血就只能输注Rh阴性血（特指红细胞），如果女性患者再孕育胎儿，胎儿和新生儿就有可能发生新生儿溶血病[7-8]。 　　我国2000年版《临床输血技术规范》[9]规定：对于RhD阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。在紧急情况下输注RhD阳性相容血液挽救生命，与可能带来的同种免疫问题相比，抢救生命更为重要，所以配合性输血是紧急情况下抢救患者生命的重要措施之一。RhD阴性患者存在抗-D抗体时，需要输RhD阴性红细胞，为扩大RhD阴性红细胞来源，ABO血型可按照相合性输血原则。 　　如本案例，患者是AB型RhD阴性，可以选择O型或A型或B型RhD阴性红细胞，如患者是A型RhD阴性，可以选择A型或O型RhD阴性红细胞,如患者是B型RhD阴性，可以选择B型或O型RhD阴性红细胞。 　　05 　　案例回顾分析 　　对于RhD阴性择期手术患者而言，其术前备血可以选择自体输血、术中回收性自体输血，从阴性献血者资料库中预约或者解冻库存冰冻甘油红细胞，尽量使用同型或相容的RhD阴性血液，以避免同种免疫产生抗-D抗体。 　　本案患者因车祸引发急性大失血，短时间内无法筹集足够的RhD阴性血液情况下，果断输注AB型RhD阳性相容血液和O型Rh阴性血，一次足量输注，挽救患者生命，不能因为寻找RhD阴性血液而延误抢救时间。该患者输血前抗体筛查阴性，输注RhD阳性相容红细胞9天后，抗体筛查(IAT)阴性，DAT试验阴性，RhD型鉴定呈混合凝集状态，表明血液中仍然存在输入的RhD阳性红细胞，但并未产生抗-D抗体。 　　因此，在临床输血实践中，以《临床输血技术规范》为基础，建立适合于医院特点的应急输血预案，针对RhD阴性患者的不同情况，特别是急性大失血抢救的患者，能有效地解决RhD阴性患者的输血安全问题。RhD阴性患者输注 RhD阳性血浆、机采血小板和冷沉淀等是安全的，因为随着新技术、新方法、新仪器设备在血液制品中的应用，目前血浆、机采血小板和冷沉淀等血液制品中所含的红细胞成分都很少，其中的红细胞含量不足以引起免疫反应产生抗-Ｄ抗体。 　　即使在制备血浆或冷沉淀过程中有少量的红细胞混入，在冰冻血浆或冷沉淀融化的过程中红细胞也会完全溶解， RhD抗原是一种蛋白质类复合抗原，只有在红细胞膜结构完整时RhD复合抗原才能完整表达，才具有抗原性。理论上讲，随着红细胞的溶解， RhD抗原也随之降解而失去了原有的抗原性。通俗的讲， RhD阴性患者使用 RhD阳性血浆不会导致患者致敏而产生抗-D，更不会引起Rh血型不合的溶血反应（ Rh阳性血浆中同样不会有 Rh血型系统中其他抗原（E,C,c,e），道理相同）对特殊 RhD阴性患者，如尚需孕育新生命的女性，为防止产生抗-Ｄ抗体所致新生儿溶血病的发生，可用RhD免疫球蛋白加以预防[10-12]。 　　[1] 杨冠,饶耘菊,郝建波,巩固,杨海红.急性等容血液稀释在O型、Rh阴性血型脾破裂患者抢救中的运用1例[J].四川医学,2021,42(11):1177-1178.DOI:10.16252/j.cnki.issn1004-0501-2021.11.021. 　　[2] 江梅,谢晓绘,张晓菊,周丹.Rh阴性孕妇产前免疫血液学检查及抗D免疫球蛋白应用对母婴结局影响[J].中国计划生育学杂志,2021,29(08):1722-1726. 　　[3] 黄美娇,陈雅丽,姚艳绮.Rh阴性血孕妇产前免疫血液学检查结果及其与妊娠结局的关系[J].实用医技杂志,2019,26(05):568-569.DOI:10.19522/j.cnki.1671-5098.2019.05.014. 　　[4] 秦强国,杨瑞芳,胡霄.浅析Rh阴性血源管理与建设[J].心理月刊,2019,14(21):229.DOI:10.19738/j.cnki.psy.2019.21.206 　　[5] 黄美娇,陈雅丽,姚艳绮.Rh阴性血孕妇产前免疫血液学检查结果及其与妊娠结局的关系[J].实用医技杂志,2019,26(05):568-569.DOI:10.19522/j.cnki.1671-5098.2019.05.014. 　　[6] 徐景海,张杰,孔巍.RH阴性血的临床应用与管理[J].中国现代药物应用,2014,8(24):219-220.DOI:10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2014.24.175. 　　[7] 邵长峰,韩乐乐,刘政,张长凯,宗朋,黄祖洲,张少强.青岛地区孕产妇Rh系统血型抗原分布和Rh系统新生儿溶血病相关性分析[J].中国输杂,2021,34(10):1109-1112.DOI:10.13303/j.cjbt.issn.1004-549x.2021.10.013. 　　[8] 骆宏,莫春妍,张润青,赵阳,姬艳丽,魏玲,罗广平.Rh血型系统新生儿溶血病的实验诊断及特殊反应分析[J].实验与检验医学,2012,30(04):334-336. 　　[9] .临床输血技术规范[J].临床输血与检验,2000(03):1-11. 　　[10]李晨越,陈思恬,何芮,宋宁,田力,张进进,黄永莉,邢颜超,刘忠.RhD主动免疫安全性研究[J].中国输血杂志,2021,34(05):489-493.DOI:10.13303/j.cjbt.issn.1004-549x.2021.05.012. 　　[11]孙笑,孙瑜,韩萌萌.Rh阴性孕妇应用抗D免疫球蛋白的相关问题[J].中华围产医学杂志,2021,24(02):152-154. 　　[12]陈思恬. RhD主动免疫有效性与安全性及发生机制初步研究[D].北京协和医学院,2020.DOI:10.27648/d.cnki.gzxhu.2020.000728. 　　免责声明· 　　我要投稿 　　阴性,患者,RhD,Rh,输血 　　打赏

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